Fratura de Coluna Tóraco-Lombar

Fratura Coluna Tóraco-Lombar

 

 

 

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O tratamento cirúrgico das fraturas tóraco-lombares em geral é realizado de forma aberta através da fixação com parafusos e hastes, porém em casos selecionados pode ser realizado através de técnicas bem menos invasivas, como a demostrada no vídeo ao lado. Neste vídeo o paciente foi tratado cirurgicamente através da introdução de parafusos percutâneos o que reduz a lesão da musculatura posterior diminuindo a dor no pós operatório e o tempo de recuperação.

 

 

 

Fraturas e Luxações Torácicas e Lombares

 

Introdução

As fraturas da coluna torácica e lombar são as mais comuns do esqueleto axial correspondendo a 89% das fraturas da coluna35. A distribuição das fraturas na coluna é heterogenia sendo que dois terços destas fraturas acometem a transição toracolombar (T12-L1)36, 37. Isto se deve principalmente a biomecânica da região onde há transição de uma região mais rígida (coluna torácica) para uma região mais móvel (coluna lombar). Além disso cerca de 40% dos paciente com alterações neurológicas tem fraturas nesta região de transição35.

Nas últimas décadas, o crescente aumento dos acidentes industriais e principalmente automobilísticos de alta energia tem influenciado diretamente no aumento da incidência de fraturas complexas da coluna torácica e lombar. A incidência aumenta ainda mais em pacientes politraumatizados onde a ocorrência de alterações neurológicas é maior35. Lesões associadas podem ocorrer em até 50% dos pacientes, lesões pulmonares ocorrem em 20% destes pacientes e lesões abdominais em 10%38, 39.

O mecanismo de trauma associado a essas fraturas são na maior parte devido a quedas de altura e acidentes automobilísticos sendo que em grandes cidades como São Paulo o número de fraturas de coluna associada a acidentes com motocicletas aumenta a cada dia40, 41.

 

Avaliação e Manejo Inicial

Todos os pacientes traumatizados devem ser avaliados inicialmente através da rotina do A, B, C (vias aéreas, ventilação, circulação). Após a estabilização inicial, lembrando que aqui o paciente esta com colar cervical, devemos virar o paciente em bloco e iniciar a palpação cuidadosa de cada vértebra a procura de pontos dolorosos, edemas, equimose e lacerações locais35.

Existe um grande número de fraturas de coluna que não são diagnosticadas em uma avaliação inicial,  sendo que o atraso no diagnóstico desta lesões pode levar a conseqüências desastrosas para o paciente com alterações neurológicas graves42.

A avaliação neurológica do paciente deve incluir os testes motores, a avaliação dos dermátomos sensitivos e a avaliação dos reflexos43.  O médico aqui pode se deparar com o chamado choque medular. O choque medular ocorre em geral logo após o traumatismo da medula espinal e se refere a uma paralisia flácida e arreflexia que dura em geral de 24 a 48 horas e se deve a disfunção fisiológica da função da medula espinal. O que determina o fim do choque medular é o retorno do reflexo bulbo cavernoso. O reflexo bulbo cavernoso é o reflexo mais distal da medula espinal e é o primeiro a voltar. Para avaliação deste reflexo o médico deve realizar o toque retal e pressionar a glande ou a púbis do paciente ou tracionar levemente a sonda vesical. O reflexo consiste na contração do esfíncter do anus. Na fase do choque medular nada pode-se afirmar a respeito de déficit neurológico final que o paciente apresentará.  

A avaliação de sensibilidade deve ser realizada de cima para baixo testando cada raiz de cada lado do corpo. (Figura 14)

 

dermátomos 

Figura 14: Dermátomos para avaliação sensitiva.

 

 A avaliação motora deve seguir a partir dos músculos chaves, para as raízes cervicais estes são: Flexão do cotovelo (C5), extensão do punho (C6), flexão do punho (C7), flexão dos dedos (C8) e abdução dos dedos (T1); já para as raízes lombares estes são: Flexão do quadril (L2), extensão do joelho (L3), flexão do tornozelo (L4), flexão do hálux (L5) e finalmente extensão do tornozelo ou dedos do pé (S1). A avaliação motora deve ser feita bilateral e deve ser graduada de 1 a 5 sendo que: 1 – ausência de força, 2 -  força suficiente para visualizar contração muscular sem movimento, 3 – força suficiente para movimentar porém não vence gravidade, 4 – força que vence gravidade porém não vence resistência e 5 – força normal.

A lesão neurológica completa é aquela em que há ausência total de sensibilidade e força abaixo do nível da lesão após a resolução do choque medular. Já a lesão neurológica incompleta é aquela em que há algum tipo de sensibilidade ou motricidade abaixo do nível da lesão. Aqui deve-se sempre se avaliar as raízes sacrais mais baixas (S2-S3-S4) que são as mais resistentes a injuria e estão realizadas ao redor do esfíncter anal. 

O tratamento especifico da lesão medular será discutido mais adiante neste capítulo.

Após a avaliação neurológica o paciente deverá ser submetido a avaliação radiográfica. Aqui é obrigatório obtenção de radiografias anteroposterior e lateral de todas as regiões em que o paciente consciente referir dor e no paciente inconsciente da coluna toda. 

Nas radiografias em anteroposterior devem ser observados o alinhamento dos processo espinhosos (Luxações ou Fraturas luxações causam desalinhamento dos mesmos), alem da distancia entre eles que deve ser homogênea (lesões ligamentares posteriores aumentam a distancia entre os processo espinhosos), deve-se atentar aos pedículos das vértebras e verificar se há abertura entre eles (aberturas entre os pedículos estão presentes em fraturas tipo explosão das vértebras)35. (Figura 15)

 

Rx de fratura de coluna 

Figura 15: Rx em AP e P Coluna ToracoLombar - Fratura tipo Explosão nas vértebras T11 e T12. (Afastamento dos pedículos em vermelho)

 

Nas radiografias em perfil devem ser avaliados o alinhamento entre as vértebras, a presença de fraturas35 ( no rx em perfil são mais facilmente visualizadas).  Existe algumas regiões criticas para obtenção de radiografias da coluna que são a região cervical baixa e a região torácica alta, caso não haja perfeita visualização de todas as vértebras desta região deve ser pedido uma tomografia da região. Cerca de 30% dos pacientes que apresentam dor local a palpação de coluna e radiografias normais apresentaram uma fratura oculta da coluna vertebral revelada pela tomografia. A tomografia é o método mais sensível de avaliação das fraturas da coluna vertebral, além disso consegue diferenciar com maior clareza os tipos de fratura, 25% das fraturas explosões (instáveis) na TC foram classificadas inicialmente com fraturas compressão (estáveis) no RX42.

A Ressonância Magnética não deve ser utilizada na avaliação inicial do paciente porém pode ser útil para diferenciação posterior de lesões ligamentares da coluna assim como na investigação de lesões neurológicas sem fraturas aparentes44.

 

Classificações

 

Denis modificou e popularizou um sistema de classificação baseado no conceito de três colunas. Segundo este conceito de estabilidade a coluna é dividida em três colunas45, 46. A coluna anterior consiste de ligamento longitudinal anterior e dois terços do disco intervertebral e corpo vertebral a coluna média fica com um terço restante do disco e vértebra e ligamento longitudinal posterior e a coluna posterior fico com o arco ósseo posterior formado por lamina, facetas, e espinhoso e ligamentos amarelo, interespinhoso e supraespinhoso. Segundo este conceito o acometimento de duas das três coluna leva a uma lesão instável. Baseado nesta classificação e no mecanismo de lesão Fergunson e Allen47, 48 dividiram as fraturas em: lesões em flexo-compressão, lesões em flexo-distração, lesões em flexão lateral, lesões compressão vertical, lesões em distração-extensão, lesões torcionais e lesões translacionais.

Em nosso manejo diário das fraturas de coluna temos utilizado a classificação AO idealizada por Magerl et al32. Essa classificação é baseada no conceito de duas colunas de Kelly e Whitesides49. Segundo estes autores a coluna deve ser dividida em duas colunas a coluna anterior é formada pelo ligamento longitudinal anterior, corpo vertebral, disco intertervetebral e ligamento longitudinal posterior enquanto a coluna posterior é formada por todo arco posterior que é composto por pedículos, laminas, facetas, processos espinhosos, ligamento amarelo e ligamentos interespinhoso e supraespinhoso.

Segundo a classificação AO as lesões podem ser divididas em três tipos básicos: A – fraturas tipo compressão, B – fraturas tipo distração e C – fraturas em rotação. A classificação completa esta na tabela abaixo. Fraturas tipo A1 e A2 são consideradas estáveis e fraturas A3, B e C são consideradas instáveis. (Figura 16) 

 

classificação de fraturas 

 Figura 16: Classificação AO para fraturas Tóraco-Lombares.

 

 

A – FLEXÃO

A1COMPRESSÃO

A1.1 – IMPACTAÇÃO PLACA < 5 GRAUS

A1.2 – IMPACTAÇÃO PLACA > 5 GRAUS

A1.3 - COLAPSO DO CORPO VERTEBRAL

A2 – SPLIT

A2.1 – SPLIT SAGITAL

A2.2 – SPLIT CORONAL

A2.3 – FRATURA TIPO PINCER

A3 – EXPLOSÃO

A3.1 – INCOMPLETA (SUP OU INF)

A3.2 – SPLIT-EXPLOSÃO

A3.3 – COMPLETA

 

B – DISTRAÇÃO

B1 – PARTES MOLES POSTERIORES

B1.1 – ATRAVES DO DISCO NA FRENTE

B1.2 – ATRAVES DO CORPO (ASSOCIADA A  FX TIPO A)

B2 – LESÃO OSSEA POSTERIOR

B2.1 – CHANCE

B2.2 – ATRAVÉS DO DISCO

B2.3 -  ATRAVÉS DO CORPO (ASSOCIADA A FX TIPO A)

B3 – EM EXTENSÃO

B3.1 -  PELO DISCO (SUBLUXAÇÃO)

B3.2 – ESPONDILOLISE CO HIPEREXTENSAO

B3.3 – LUXAÇÃO POSTERIOR

 

C – ROTAÇÃO

C1 – a+c

C1.1 -  fratura da borda, rotacional (A1+C)

C1.2 – fratura com separação, rotacional (A2+c)

C1.3 – fratura explosão, rotacional (a3+C)

C2 – B+C

C2.1 – PARTES MOLES POST + ROT (B1+C)

C2.1 – PARTES MOLES OSSEA + ROT (B2+C)

C2.3 – EM HIPEREXTENSAO + ROT (B3 + C) 

 

 

Tratamento

 

Fraturas tipo Compressão

A maior parte das fraturas em compressão são estáveis e por isso podem ser tratadas de maneira conservadora. Naqueles pacientes sem alterações neurológicas, a perda da altura vertebral e a cifose vertebral (angulação da placa terminal da vértebra fraturada) podem ser usados para verificar a estabilidade da lesão.  A maioria dos autores consideram perda de altura de 30 a 40 % e cifose de 20 a 25 como limite para estabilidade da vértebra e assim sendo para o tratamento não cirúrgico. Fraturas que excedem esses critérios em geral tem lesões associadas muitas vezes não visualizadas no Rx como lesões ligamentares posteriores.  Em geral essas lesões são observadas no Rx em antero posterior onde observa-se o afastamento dos processos espinhosos, na dúvida pode realizar RNM que mostrará a lesão50

O tratamento não cirúrgico destas fraturas em nosso serviço é realizado através de coletes de Jewett feitos sob medida para o paciente ou através de gessos em extensão.  Na maior parte dos pacientes usamos o colete de Jewett porém naqueles pacientes não cooperativos preferimos o gesso. Os resultados são bastante satisfatórios sendo que pode-se retirar a imobilização após o terceiro mês de uso. Mal resultados são observados naqueles pacientes em que há cifose maior ou próxima há 30 graus assim como descrito por Gertzbein37. Vale lembrar ainda que fraturas acima da vértebra T5 somente o colete não é suficiente devendo associar algum tipo de imobilização cervical associado ao colete (órteses cervico torácicas).

As fraturas tipo explosão que fazem parte deste grupo se caracterizam pelo acometimento da parede posterior do corpo vertebral (AO- A3). Esta fraturas tem um grau de instabilidade maior que as fraturas em compressão A1 e A2 e devem ser avaliadas com mais cuidado. Fraturas em que a suspeita de instabilidade seja maior deve se optar pelo tratamento cirúrgico ou seja fraturas que se aproximem dos 30% de perda de altura e de 20 graus de cifose são consideradas cirúrgicas. Naqueles pacientes que iniciarem tratamento conservador com colete deve-se ficar atento a angulação e perda de altura destas fraturas se isto acontecer deve-se indicar tratamento cirúrgico.

Em relação ao tratamento cirúrgico existe ainda dúvidas a respeito de qual método cirúrgico seria melhor para o tratamento destes pacientes, via posterior isolada ? via anterior isolada ? via combinada ?

O conceito de “load-sharing” ou compartilhamento de carga criado por McCormack e Gaines51 tem tentado definir uma conduta para estes casos. Basicamente se analisa a capacidade da fratura em suportar carga através de imagens de Rx e Tomografia sendo avaliado três critérios: 1- Colapso vertebral (RX), 2 – Deslocamento dos fragmentos da fratura (TC) e 3 – correção da cifose (RX). Cada item varia de 1 a 3. Se a fratura somar 6 pontos ou mais esta não tem capacidade de suportar carga e deve ser realizado a colocação de um suporte anterior,  caso contrário a estabilização posterior é suficiente51-53. A fixação posterior é realizada através da utilização de parafusos pediculares, em geral para fraturas pouco cominutas a instrumentação um nível acima e um nível abaixo é suficiente em casos em que há cominução maior pode-se realizar fixações mais longas, dois níveis acima e dois abaixo ou optar por via anterior combinada como comentado acima. Áreas mais móveis da coluna como a coluna lombar deve-se sempre tentar preservar o maior número de níveis possível, para manter essa mobilidade54-56. Alguns autores ainda na tentativa de melhorar a consolidações desta fraturas e diminuir a taxa de perda angular pós operatória usaram enxerto ósseo anterior através de via transpedicular sem sucesso57, 58.

 

Fraturas tipo Distração

As fraturas em distração podem ser de dois tipos básicos: Flexo-distração (B1 e B2) ou distração extensão (B3).  As lesões em flexo-distração são mais frequentes e o mecanismo mais comum são os acidentes automobilísticos.  Na presença de uma lesão em flexo-distração deve-se suspeitar de lesões abdominais que podem estar presentes em até 50% dos casos59.  As lesões em distração são lesões complexas que combinam lesões ósseas e ligamentares tanto anterior como posterior. A maior partes destas lesões são instáveis e requerem tratamento cirúrgico porém existe um tipo de lesão óssea isolada denominada de lesão tipo Chance (AO-B2.1) que pode ser tratada de maneira conservadora com gesso em hiperextensão60. O restante das fraturas deve ser tratadas de maneira cirúrgica. A técnica mais comum utilizada é a artrodese instrumentada por via posterior com a utilização de parafusos pediculares. Em 15% dos casos existe fratura do corpo vertebral associada a lesão posteiror (AO-B1.2 e B2.3) nestes casos se a lesão do corpo for muito cominuta (Gaines) poderá ser necessário complementação da via posterior com uma via anterior com corpectomia e colocação de um cage anterior60. As lesões em distração extensão são raras sendo mais comum em pacientes com colunas mais rígidas devido a outras patologias como por exemplo espondilite anquilosante ou hiperostose idiopática difusa. Pode ser necessário uso de exames complementares como RNM para visulaizar a lesão ligamentar porque muitas vezes o Rx pode-se apresentar sem alterações61. O tratamento também é cirúrgico sendo em geral suficiente a artrodese por via posterior60.

 

Fraturas tipo Rotação

As fraturas tipo rotação em geral envolvem um mecanismo de trauma de alta energia e os paciente com freqüência são politraumatizados. As fraturas ou fraturas-luxações em geral se associam a lesões neurológicas graves sendo o prognóstico muito pior neste grupo.  As fraturas ou fraturas luxações deste grupo devem ser tratadas de maneira cirúrgica com redução da deformidade e instrumentação via posterior longa que pode ou não ser complementada por via anterior dependendo do grau de cominução da fratura do corpo vertebral (gaines).

 

Tempo Cirúrgico

Em geral como se tratam de paciente politraumatizados quanto mais precoce for realizada a cirurgia para estabilização da coluna melhor para o prognóstico geral deste paciente pois pode-se iniciar a movimentação precoce e a reabilitação é muito facilitada diminuindo o índice de complicações, principalmente respiratórias62. Em relação as alterações neurológicas a descompressão medular realizada de maneira precoce não tem melhorado o prognostico neurológico destes pacientes63 porém ainda existem controvérsias a respeito deste tópico.

 

Complicações

A principal complicação das fraturas toraco lombares são as alterações neurológicas ou trauma raquimedular que será discutido abaixo, em relação as outras complicações não cirúrgicas, podemos citar: trombose venosa e tromboembolismo, íleo paralítico, constipação e dor crônica1.

Em relação as complicações cirúrgicas temos como principais: infecção pós operatória, sangramento excessivo, fistulas liquoricas e falha de instrumentação. As taxas de infecção pós operatória em geral são da ordem de 10% e devem ser tratadas de maneira agressiva com limpeza cirúrgica e antibiótico terapia64


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